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Planillas 2025
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Solicitud de Determinación de Cobertura
Use este formulario para solicitarnos que cubramos una medicina por receta no incluida actualmente en el plan al que pertenece el miembro. El médico típicamente completa el formulario a nombre del miembro.
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Nombramiento de un Representante
Úselo para designar a una persona, incluso un abogado, para representar al miembro durante el procesamiento de un reclamo, o reclamos, y/o cualquier apelación subsiguiente o en conexión con cualquier aspecto que tenga que ver con tratos con un proveedor de seguros
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Apelación y Queja del Miembro
Para presentar una apelación (solicitud para que consideremos nuestra decisión) o una queja sobre cualquier servicio recibido de uno de los proveedores de la red.
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Reembolso de Medicamentos Recetados
*Use este formulario para solicitar el reembolso de los medicamentos cubiertos comprados al costo al por menor. Llene un formulario por miembro.
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Pedido por Correo para Nuevas Recetas
*Use este formulario para realizar su pedido de medicamentos recetados por correo. Esta es una forma de costo efectiva y conveniente de surtir recetas de medicamentos que toma todos los días.
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Reembolso de Gastos Médicos
Úselo para solicitar un reembolso por los gastos médicos cubiertos en el país y en el extranjero. Es posible que se requiera documentación adicional. (Ejemplos. Recibos, facturas detalladas y otros). Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información.
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*Nombramiento de un Representante
Usted puede pedirle a alguien que actúe a nombre suyo. Si lo desea, puede hacer que otra persona actúe como su “representante” al pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.
Pudiera haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales.
Si usted quiere que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o cualquier otra persona, sean su representante, llene el formulario que autoriza a la persona escogida a actuar a nombre suyo. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo. Debe enviar el formulario al Servicios al Miembro